Показания
- профилактика и лечение венозных тромбозов (включая тромбоз поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, тромбоз почечных вен) и тромбоэмболии легочной артерии;
- профилактика и лечение тромбоэмболических осложнений, ассоциированных с фибрилляцией предсердий;
- профилактика и лечение периферических артериальных эмболий (в том числе ассоциированных с митральными пороками сердца);
- лечение острых и хронических коагулопатий потребления (включая I стадию ДВС - синдрома);
- острый коронарный синдром без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST на ЭКГ);
- инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST: при тромболитической терапии, при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации (баллонная ангиопластика со стентированием или без него) и при высоком риске артериальных или венозных тромбозов и тромбоэмболий;
- профилактика и лечение микротромбообразования и нарушений микроциркуляции, в том числе при гемолитикоуремическом синдроме, гломерулонефритах (включая волчаночный нефрит) и при форсированном диурезе;
- профилактика свертывания крови при гемотрансфузии, в системах экстракорпоральной циркуляции (экстракорпоральное кровообращение при операции на сердце, гемосорбция, цитаферез) и при гемодиализе;
- обработка периферических венозных катетеров.
Способ применения и дозировка
В лечебных целях: гепарин назначают в виде в/в капельной инфузии в дозе 15 МЕ/кг/ч (то есть для взрослых со средней массой тела — 1 тыс. МЕ/ч). Непосредственно перед инфузией, для достижения быстрого антикоагулянтного эффекта, препарат вводят в/в струйно в дозе 5 000 МЕ (1 мл). Если в/в введение по каким-либо причинам не может быть проведено, то препарат вводят п/к — по 10 000 МЕ (2 мл) 4 раза в сутки. Суточная доза не должна превышать 60—80 000 МЕ. Применение препарата в максимальной суточной дозе более 10 дней возможно только в исключительных случаях.
В профилактических целях: для предупреждения тромбозов Гепарин вводят под кожу живота по 5 000 МЕ (1 мл) 2 раза в сутки.
Дозу Гепарина следует подбирать с учетом показателей свертывания крови (целевой уровень АЧТВ 60-85 сек).
Продолжительность терапии зависит от показаний и способа применения. При внутривенном применении оптимальная длительность лечения составляет 7-10 дней, после чего терапию продолжают пероральными антикоагулянтами (рекомендуется назначать пероральные антикоагулянты, начиная уже с 1 дня лечения Гепарином или с 5 по 7 день, а применение его прекратить на 4-5 день комбинированной терапии). При обширных тромбозах подвздошно-бедренных вен целесообразно проведение более длительных курсов лечения препаратом Гепарин.
Применение Гепарина в особых клинических ситуациях
При остром коронарном синдроме без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST) гепарин натрия в комбинации с ацетилсалициловой кислотой снижает риск развития инфаркта миокарда и смертность.
При инфаркте миокарда с подъемом сегмента SТ на ЭКГ гепарин натрия эффективен при первичной чрескожной коронарной реваскуляризации в комбинации с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов и при тромболитической терапии стрептокиназой (увеличение частоты реваскуляризации). При этом Гепарин вводится внутривенно болюсно в дозе 70-100 МЕ/кг (если не планируется применение ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов) или в дозе 50-60 МЕ/кг (при совместном применении с ингибиторами гликопротеиновых IIb/IIIa рецепторов).
Тромболитическая терапия при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST: Гепарин вводится внутривенно болюсно в дозе 60 МЕ/кг (максимальная доза 4000 ME), с последующей внутривенной инфузией в дозе 12 МЕ/кг (не более 1000 МЕ/ч) в течение 24-48 часов. Целевой уровень АЧТВ - 50-70 сек, что в 1,5-2,0 раза выше нормы; контроль АЧТВ - через 3, 6, 12 и 24 ч после начала терапии.
Профилактики тромбоэмболических осложнений после хирургических вмешательств с использованием низких доз Гепарина: вводится подкожно, глубоко в складку кожи живота. Начальная доза - 5000 МЕ за 2 ч до начала операции. В послеоперационном периоде - по 5000 ME каждые 8-12 ч в течение 7 дней пли до полного восстановления подвижности пациента (в зависимости оттого, что наступит раньше). При применении Гепарина в низких дозах для профилактики тромбоэмболических осложнений контролировать АЧТВ не обязательно.
Применение в сердечно-сосудистой хирургии при операциях с использованием системы экстракорпорального кровообращения: начальная доза Гепарина - не менее 150 МЕ/кг. Далее вводится путем непрерывной внутривенной инфузии со скоростью 15-25 капель/мин по 30000 МЕ на 1 литр инфузионного раствора. Общая доза обычно составляет 300 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции менее 60 минут) или 400 МЕ/кг (если предполагаемая продолжительность операции 60 и более минут).
Применение при гемодиализе: начальная доза Гепарина - 25-30 МЕ/кг (или 10000 ME) внутривенно болюсно, затем непрерывная инфузия Гепарина 20000 МЕ/100 мл 0,9 % раствора натрия хлорида со скоростью 1500-2000 МЕ/ч (если иное не указано в руководстве по применению систем для гемодиализа).
Применение гепарина натрия в педиатрии: адекватные контролируемые исследования применения Гепарина у детей не проводились. Представленные рекомендации основаны на клиническом опыте: начальная доза - 75-100 МЕ/кг внутривенно болюсно в течение 10 минут, поддерживающая доза: дети в возрасте 1-3 месяцев - 25-30 МЕ/кг/ч (800 ME /кг/сут), дети в возрасте 4-12 месяцев - 25-30 МЕ/кг/ч (700 МЕ/кг/сут), дети старше 1 года -18-20 ME /кг/ч (500 ME /кг/сут) внутривенно капельно.
Противопоказания
- повышенная чувствительность к Гепарину и другим компонентам препарата;
- гепарин-индуцированная тромбоцитопения (с тромбозом или без него) в анамнезе или в настоящее время;
- кровотечение (за исключением тех случаев, когда польза применения препарата перевешивает потенциальный риск);
- беременность и период грудного вскармливания.
С осторожностью
- Пациентам с поливалентной аллергией (в том числе, бронхиальная астма);
- При патологических состояниях, ассоциирующихся с повышенным риском кровотечений, таких как:
- заболевания сердечно-сосудистой системы:
- острый и подострый инфекционный эндокардит;
- тяжелая неконтролируемая артериальная гипертензия;
- расслаивание аорты;
- аневризма сосудов головного мозга;
- эрозивно-язвенные поражения органов ЖКТ, варикозное расширение вен пищевода при циррозе печени и других заболеваниях, длительное использование желудочных и тонкокишечных дренажей, язвенный колит, геморрой;
- заболевания органов кроветворения и лимфатической системы:
- лейкоз;
- гемофилия;
- тромбоцитопения;
- геморрагический диатез;
- заболевания ЦНС:
- геморрагический инсульт;
- черепно-мозговая травма;
- злокачественные новообразования;
- врожденный дефицит антитромбина III и заместительная терапия препаратами антитромбина III (для снижения риска кровотечений необходимо использовать меньшие дозы гепарина).
Прочие физиологические и патологические состояния:
- период менструации;
- угрожающий аборт;
- ранний послеродовый период;
- тяжелые заболевания печени с нарушением белково-синтетической функции;
- хроническая почечная недостаточность;
- недавно перенесенное хирургическое вмешательство на глазах, головном или спинном мозге;
- недавно проведенная спинальная (люмбальная) пункция или эпидуральная анестезия;
- пролиферативная диабетическая ретинопатия;
- васкулиты;
- детский возраст до 3 лет;
- пожилой возраст (старше 60 лет, особенно женщины).
Побочные эффекты
Аллергические реакции: гиперемия кожи, лекарственная лихорадка, крапивница, ринит, кожный зуд и ощущение жара в подошвах, бронхоспазм, коллапс, анафилактический шок.
Кровотечения: типичные - из ЖКТ и мочевых путей, в месте введения препарата, в областях, подвергающихся давлению, из операционных ран; кровоизлияния в различных органах (в том числе надпочечники, желтое тело, ретроперитонеальное пространство).
Местные реакции: боль, гиперемия, гематома и изъязвления в месте введения, кровотечение.
Другие потенциальные побочные эффекты включают: головокружение, головную боль, тошноту, рвоту, снижение аппетита, диарею, боли в суставах, повышение АД и эозинофилию.
В начале лечения Гепарином иногда может отмечаться преходящая тромбоцитопения с количеством тромбоцитов в диапазоне от 80×109/л до 150×109/л. Обычно данная ситуация не приводит к развитию осложнений и лечение Гепарином может быть продолжено. В редких случаях может отмечаться тяжелая тромбоцитопения (синдром образования белого тромба), иногда с летальным исходом. Данное осложнение следует предполагать в случае снижения тромбоцитов ниже 80 ×109/л или более чем на 50 % от исходного уровня, введение Гепарина в таких случаях срочно прекращают.
У пациентов с тяжелой тромбоцитопенией может развиться коагулопатия потребления (истощение запасов фибриногена).
На фоне гепарин-индуцированной тромбоцитопении: некроз кожи, артериальный тромбоз, сопровождающийся развитием гангрены, инфаркта миокарда, инсульта.
При длительном применении: остеопороз, спонтанные переломы костей, кальцификация мягких тканей, гипоальдостеронизм, преходящая алопеция, приапизм.
На фоне терапии Гепарином могут наблюдаться изменения биохимических параметров крови (повышение активности печеночных трансаминаз, свободных жирных кислот и тироксина в плазме крови; гиперкалиемия; возвратная гииерлипидемия на фоне отмены Гепарина: ложное повышение концентрации глюкозы крови и ложноположительный результат бромсульфалеинового теста).
